Tratamentos

O tratamento para a PAF se desdobra em três aspectos: tratamento dos sintomas e sequelas, tratamento da doença propriamente dita e prevenção à transmissão da doença para os filhos.
 
Tratamento e acompanhamento dos sintomas e sequelas
 
Por ser uma doença multissistêmica, isto é, que atinge vários órgãos e sistemas, o acompanhamento e tratamento dos sintomas requer uma equipe multidisciplinar, que envolva neurologistas, gastroenterologistas, oftalmologistas, urologistas, nutricionistas, cardiologistas, nefrologistas, psicólogos, dermatologistas, ortopedista, fisiatras, entre outros, de preferência que tenham conhecimentos específicos sobre essa doença.
 
No acompanhamento são utilizados exames de condução nervosa (eletroneuromiografia) para monitorar a polineuropatia, assim como eletrocardiografia, ecocardiografia e holter para a cardiomiopatia, entre outros.
 
Exames de sangue constantes servem para monitorar o estado geral do paciente. Exames de função renal e oftalmológicos também são considerados.
 
Consulte aqui os centros de referência para diagnóstico, acompanhamento e tratamento da PAF.
 
Tratamentos da PAF
 
O tratamento da doença é ainda muito limitado. As abordagens disponíveis e de maior sucesso são realizadas em indivíduos nos primeiros estágios da doença. Por isso o diagnóstico precoce é de fundamental importância. São eles:
 

​O Transplante Hepático

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O primeiro transplante hepático para PAF foi proposto em 1989 por Gösta Holmgren e realizado em 1990, na Suécia, com o intuito de remover a principal fonte da TTR mutante: o fígado, que produz mais de 95% desta proteína. Este procedimento se mostrou eficaz no travamento da progressão da doença, mas não na cura das lesões já existentes. Em Portugal o primeiro transplante hepático para PAF aconteceu em 1992, coincidindo com o início do programa de transplantação hepática nesse país. No Brasil o primeiro transplante para portador de PAF foi realizado em 1993 em São Paulo. No Rio de Janeiro, em 1997.
 
Trata-se de uma cirurgia cara, extremamente invasiva e de alta complexidade, que traz risco de morte, intercorrências médicas e morbidade.
 
Para evitar a rejeição do novo órgão é necessário tomar remédios imunossupressores pelo resto da vida. Estes possuem diversos efeitos colaterais e tornam o paciente mais vulnerável a infecções.
 
O transplante não impede os problemas oculares. Além disso, podem ocorrer em grande parte dos doentes, complicações cardíacas com o passar dos anos. A função renal pode ser afetada com o tempo devido ao uso dos imunossupressores aliada a infiltração de amiloide nos rins. Observa-se também casos em que o transplante não se mostrou eficaz em travar a doença. Não é eficaz em evitar os problemas a longo prazo no sistema nervoso central. Existem diversos artigos publicados neste sentido, daí a necessidade de se desenvolver outras formas terapêuticas para a PAF.
 
Em casos de doença muito evoluída, não há benefício com o transplante, uma vez que as graves lesões já estabelecidas nos diversos órgãos afetam a recuperação do paciente. Esta é a razão pela qual se opta hoje pelo transplante nas fases iniciais da doença.
 
É recomendado sobretudo para pacientes com menos de 60 anos de idade, com doença com menos de cinco anos de duração, com polineuropatia limitada aos membros inferiores ou apenas com neuropatia autonômica e sem disfunção importante cardíaca ou renal ou baixo índice de massa corporal.
 
O transplante pode ser de doador morto (órgão inteiro) ou vir de parte do órgão de um doador vivo, pois o fígado é um órgão que se regenera. Esta modalidade é denominada transplante inter vivos e são poucos os centros de transplante que a realizam. É menos utilizada por ser de maior risco para o receptor e haver risco de morte do doador. É mais adequada nos casos em que o paciente não tem sobrevida necessária para aguardar o tempo de espera na fila para o transplante de fígado de doador morto.
 
Desde 2007, resolução normatiza que o portador de PAF seja submetido ao transplante dominó ou repique, que propõe a utilização do fígado retirado dos receptores com PAF como enxerto para um segundo receptor. Desta forma, é possível realizar dois transplantes a partir de um único doador-cadáver. O método baseia-se no fato de que o fígado nativo dos pacientes com PAF é estrutural e funcionalmente normal, exceto pelo defeito metabólico que se pretende corrigir com o transplante. O paciente que recebe o fígado com PAF deve ter idade de 50 anos ou superior e geralmente apresentar um quadro de doença hepática grave, necessitando de um transplante rapidamente para sobreviver.
 
A fila de espera de transplante de fígado é dividida pela compatibilidade dos grupos sanguíneos e ordenada pela gravidade da doença, de acordo com o índice MELD (fórmula matemática que possui variáveis relacionadas às alterações que as doenças hepáticas causam no sangue, resultando num valor). Quanto maior esse índice, maior a gravidade da doença e mais próximo do início da fila o paciente está.
 
Como o fígado do portador do PAF tem estrutura e funcionamento normal, e também é doado para outro doente, foi instituída uma situação especial para o portador de PAF em lista de espera, com MELD igual a 29. Isto o coloca numa posição privilegiada na fila, com chances de receber um órgão em pouco tempo, evitando assim a progressão da doença e suas sequelas. Cada estado possui uma lista de espera.
 
Atualmente no Brasil treze estados realizam o transplante de fígado (SP, RJ, CE, RS, PR, PE, SC, MG, DF, BA, ES, AC, e AM) e existem 61 centros de transplante atuantes. No momento, existem 1.315 pacientes inscritos em lista de espera (ativa) de transplante hepático, sendo que em 2015 foram realizados 1.808 transplantes no país.
 
Para maiores informações e localização de centros de transplantes de fígado, acessar o site da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos - ABTO
 

​O Tafamidis (nome comercial Vyndaqel)

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Nas últimas décadas, começaram a ser estudadas novas formas terapêuticas para a PAF, como a estabilização da TTR, inibição da produção da TTR, destruição das fibras amiloides insolúveis e inibição de sua agregação.
 
Desde a década de 90, o Dr. Jeffery W. Kelly estuda o mecanismo de como as proteínas se desagregam e formam fibras amilóides, e o que fazer para barrar esse processo. Em 2003, Kelly fundou a empresa FoldRX Pharmaceuticals, na qual três anos depois desenvolveu o medicamento Tafamidis, que em 2006 recebeu o status de droga órfã pelo FDA e o EMA. No final de 2010, a FoldRX foi comprada pela Pfizer e em novembro de 2011 a droga foi aprovada para comercialização pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) como o primeiro remédio para tratamento da Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF), sendo comercializada sob o nome de Vyndaqel. Em setembro de 2013 foi aprovado para comercialização no Japão pelo órgão de regulamentação de medicamentos deste país. Foi registrado recentemente no México, Argentina, Coreia do Sul e em novembro de 2016 obteve o seu registro no Brasil (Anvisa). Em fevereiro de 2017 teve o registro de preços na CMED. 
 
 
O Tafamidis age estabilizando a TTR anormal (mutada), evitando que se formem os depósitos de fibras amilóides e diminuindo assim a progressão da doença. É indicado só para pacientes no primeiro estágio da moléstia.
 
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Estudos recentes mostraram que a maioria dos doentes está se beneficiando do medicamento que diminui a progressão da doença e até mesmo pode impedir a sua evolução.
 
Hoje ele é fornecido gratuitamente pelos órgãos nacionais de sistemas de saúde de países como França, Itália, Luxemburgo, Alemanha, Espanha, Portugal e Argentina.
 
No Brasil, os doentes da PAF aguardam o processo de incorporação do Tafamidis na lista de medicamentos de alto custo do SUS, para assim ser disponibilizado aos doentes.

​Impedindo a transmissão da doença


É importante que todo paciente que esteja sob suspeita ou saiba ser portador da mutação tenha acesso ao aconselhamento genético, a fim de definir o risco de transmissão da doença aos seus descendentes. No Brasil já está disponível o método de fertilização in vitro, no qual somente os embriões livres do gene da PAF são implantados na mãe.
 
A primeira fertilização in vitro com diagnóstico genético pré-implantacional para a PAF foi realizada no Brasil, em 2009, pelo casal Paula de Melo Bittencourt e André Luiz Gonçalves Bittencourt, portador da PAF e transplantado. O procedimento foi executado no IPGO - Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina Reprodutiva e o responsável pelo tratamento foi o ginecologista e especialista em reprodução humana Arnaldo Cambiaghi.
 
O diagnóstico genético pré-implantacional foi realizado por uma pesquisadora da Universidade de Campinas e o fato foi amplamente divulgado na mídia nacional, sendo veiculado em TVs e jornais.
 
Hoje o IPGO é o centro de referência de fertilização in vitro com diagnóstico genético pré-implantacional para PAF.
 
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