A importância do Arsenal Terapêutico para Amiloidose Hereditária (PAF-TTR)

                                                                                                    
Histórico e cenário

O Brasil passa por um momento em que duas terapias para Amiloidose Hereditária (PAF-TTR) estão enfrentando entraves burocráticos com as entidades governamentais para aprovação de comercialização no país, onde existe, atualmente, uma única terapia acessível.

Avaliações técnicas equivocadas consideram que já há um tratamento disponível para a doença, por isso, criam dificuldades ou até impedimentos para a viabilização de novas terapias, ainda que estas atendam a pacientes em fases distintas de progressão da doença.

Assim, no caso do medicamento Tegsedi (inotersena), a CMED utilizou como parâmetro o medicamento Tafamidis, que possui tecnologia totalmente diferente do primeiro. O Tegsedi (inotersena) é um oligonucleotídeo antisense que silencia o gene da transtirretina, e já o Tafamidis é apenas um estabilizador da proteína, não sendo indicado para estágio 2 da doença em mais de 40 países - em toda a Europa - sendo singular a sua indicação para ambos os estágios no Brasil.

A singularidade de sua indicação pela ANVISA para os estágios inicial e intermediário da doença, é também discutível ao se verificar a sua real disponibilização aos pacientes no Brasil, tendo como base as definições do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PCDT), que permite a disponibilização do medicamento apenas aos “pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos de idade, com diagnóstico confirmado de amiloidose associada à transtirretina em pacientes adultos com polineuropatia sintomática em estágio inicial (estágio I), conforme item diagnóstico deste Protocolo e, não submetidos a transplante hepático”, conforme item número 4, Critérios de Inclusão.

Já o item número 5, Critérios de exclusão, deixa claro que os demais pacientes não contam com um medicamento disponível, como segue: “Serão excluídos deste Protocolo os pacientes previamente submetidos a transplante hepático por amiloidose associada à TTR, pacientes com hipersensibilidade conhecida ao tafamidis meglumina ou a qualquer outro componente da fórmula, gestantes, lactentes e pacientes em estágio intermediário e avançado da doença (estágio II e III).”

Em resumo:

O protocolo permite o uso do Tafamidis somente para a fase 1, então a fase 2 e a fase 3 da doença estão descobertas. Apesar disso, a análise e comparação do Tegsedi (cuja bula aponta para seu uso nos estágios 1 e 2 da doença com ganho em qualidade de vida) está sendo feita em cima de um medicamento que apenas se propõem a estabilizar a proteína, com tecnologia bastante distinta do Tegsedi.

Assim, fica claro, na visão de pacientes e de suas associações, a necessidade e o direito de os pacientes de amioloidose hereditária contar com um arsenal terapêutico com distintas opções para as diferentes fases de sua doença.
Grande parte das doenças raras apresentam características de fases de progressão que variam de pessoa para pessoa, por isso, é importante a viabilização de todas as opções de tratamento que houver para uma mesma doença.

Entidades que reúnem pacientes de doenças raras desejam ecoar esse alerta, para que tanto a sociedade como os órgãos e gestores públicos que lidam diretamente com o processo de aprovação de novas terapias no país considerem as necessidades urgentes das pessoas que lutam pela vida contra o tempo. 



Sobre a doença

A PAF-TTR é uma doença genética rara, hereditária, degenerativa e progressiva. É causada por uma alteração no gene da transtirretina (TTR), levando à formação de fibrilas anormais da proteína TTR que se depositam nos órgãos na forma de amiloide, por isso também é conhecida por amiloidose relacionada à transtirretina ou amiloidose por TTR.

Essas fibras insolúveis, ao se aglomerarem no tecido extracelular de vários órgãos, comprometem suas funções e no sistema nervoso periférico causam perda de sensibilidade, fraqueza e atrofia.
Por ser hereditária, autossômica e dominante, a possibilidade de que os filhos de uma pessoa com PAF receba o gene mutado é de 50%. 

Os primeiros sintomas costumam aparecer entre os 25 e 35 anos de idade, mas há casos em que se manifesta após os 50 anos.
A doença progride dos membros inferiores para os superiores, e os pacientes relatam os primeiros sintomas como formigamento e perda de sensibilidade nos pés, dores intensas e incapacitantes, tanto superficiais como internas, surgindo mais tardiamente fraqueza e atrofia, que progridem até à incapacidade de locomoção.

Devido aos primeiros sintomas aparecerem geralmente nos pés, a PAF-TTR também ficou conhecida como Doença dos Pezinhos.
Podem ser consequências da doença: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, alterações visuais, dor, síndrome do túnel do carpo bilateral, perda da sensibilidade, fraqueza e atrofia muscular e disautonomia. A disautonomia pode se manifestar como diarreia e constipação, vômitos, arritmia cardíaca, hipotensão postural, disfunção erétil, etc.

Ainda que as limitações ocasionadas pela PAF-TTR sejam primordialmente físicas, suas consequências levam os pacientes a desenvolver desordens emocionais como ansiedade, angústia, insônia, depressão, entre outros, comprometendo ainda mais a qualidade de vida.



Diagnóstico e tratamento

A PAF-TTR pode ser diagnosticada por meio de exame genético do gene TTR, feito a partir da coleta de sangue ou de material da mucosa. Apenas pessoas acima dos 18 anos devem ser submetidas ao exame.
Indivíduos que têm casos de PAF-TTR na família podem buscar aconselhamento genético e investigar se também possuem o gene alterado, o que configura a situação de portador.  Isso pode fazer diferença no seu planejamento de vida e para saberem se seus filhos poderiam ou não ser afetados. O teste está disponível no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), mas há poucos lugares no Brasil que fazem esse tipo de exame.



Quais as características da Amiloidose Hereditária e por que é tão importante termos distintas opções medicamentosas?

o  O paciente portador de amiloidose hereditária possui uma sobrevida média de 10 anos após a manifestação dos primeiros sintomas.
o  A amiloidose hereditária em distintos estágios, que indicam a sua progressão, refletem na qualidade de vida de quem tem a doença.
 Atualmente temos um medicamento aprovado, Tafamidis, para os estágios I e II (inicial e intermediário) da doença, mas, na prática, ele somente atende parcialmente o estágio I (inicial) e o protocolo (PCDT), determinado pelo Ministério da Saúde, aponta sua dispensação apenas para os pacientes do estágio I (inicial).

Em resumo:

Temos uma demanda para pacientes em estágios mais avançados que não está sendo atendida, apesar de termos novos medicamentos sendo analisados pela CMED há mais de 1 ano.



O que está acontecendo? Quantos pacientes estão nessa situação?

Grande parte das doenças raras apresentam características e fases de progressão que variam de pessoa para pessoa, por isso, é importante a viabilização de todas as opções de tratamento que houver para uma mesma doença.

Vale ressaltar que, hoje em dia, somente cerca de 6% das mais de 8 mil doenças raras possuem 1 ou mais tratamentos medicamentosos que realmente mudam o curso natural da doença.
Quando isso acontece, os entraves burocráticos costumam aumentar, pois as entidades governamentais de saúde parecem entender que se já existe terapia incorporada para uma determinada enfermidade, diminui a necessidade de aprovação de outras. Isso está acontecendo com a amiloidose hereditária por transtirretina agora.

o  O Tegsedi (inotersena) já tem o registro sanitário desde 24 de outubro de 2019 e, dois meses depois, em dezembro de 2019, a empresa responsável pelo medicamento no Brasil (PTC Farmacêutica do Brasil) submeteu à Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) toda a documentação necessária para receber a sua precificação. A CMED conduz todo o processo de registro de preço de acordo com a Resolução CMED Nº 2, de 5/3/2004, não sendo possível qualquer interferência da companhia, que deveria ter recebido a aprovação do preço em março de 2020.

o  O Tegsedi é um medicamento inovador capaz de transformar o curso clinico natural da doença e que foi “aprovado para o tratamento da polineuropatia de estágio 1 ou 2 em pacientes adultos com amiloidose hereditária associada à transtirretina (PAF-TTR), para retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida”.. É um novo oligonucleotídeo antisense de fosforotioato de 2'-O-2-metoxietil-fosforotioato e seu mecanismo de ação é distinto de todas as terapias anteriores para amiloidose PAF-TTR.

o  A aprovação de Tegsedi no Brasil é baseada nos resultados do estudo NEURO-TTR de Fase 3, que mostrou que o medicamento melhorou significativamente as medidas de progressão da doença neuropática e qualidade de vida para os pacientes.

 A mutação mais comum que causa a doença ocorre com mais frequência em pessoas de ascendência portuguesa, tornando-as mais propensas a desenvolver amiloidose PAF-TTR, doença que tem um impacto devastador nos pacientes e seus famílias e cuidadores, e tem opções de tratamento limitadas.

o  O Tegsedi (inotersena) atua reduzindo a produção da proteína TTR . O Tegsedi (inotersena) é um tratamento subcutâneo auto administrado uma vez por semana, que permite maior independência do paciente. Além do Brasil, o Tegsedi (inotersena) é aprovado na União Européia, Estados Unidos e Canadá.

A PAF-TTR já conta com um medicamento, já disponível no SUS, disponibilizado apenas para pacientes em estágio I (inicial) da doença, apesar de ter sido aprovado pela ANVISA no Brasil para os estágios I e II (inicial e intermediário). Em todo os outros países onde o Tafamidis foi registrado, foi aprovado apenas para o tratamento do estágio I (inicial) da neuropatia, enquanto as outras terapias, que aqui no Brasil encontram dificuldades de categorização na CMED, estão aprovadas para estágios I e II (inicial e intermediário). Um contrassenso.

-   Atualmente cerca de 300 pacientes são atendidos pelo SUS com o medicamento já incorporado.
-   Mas temos cerca de 150 pacientes no estágio II (intermediário) que, apesar de já existirem dois novos medicamentos que silenciam o gene que causa a doença, ainda estão desassistidos.


Em resumo:

A falta de compreensão da Conitec/CMED para a categorização do Tegsedi (inotersena) está impedindo o acesso de cerca de 150 pacientes, que podem perder a oportunidade de receber o medicamento no estágio 2 da doença e ter sua saúde prejudicada pelo avanço rápido da PAF-TTR.
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